Les mutations génétiques BRCA
Certaines mutations génétiques telles que BRCA 1 et 2 augmentent considérablement le risque de developper un cancer du sein. Une mastectomie préventive (on dit "prophylactique" dans le jargon médical) est généralement proposée afin de diminuer au maximum ce risque.
Dans ce cas, les seins ne sont pas malades, l'objectif est de retirer le maximum de glande mammaire afin d'éviter de developper un cancer ultérieurement. La peau du sein, l'aréole et le mamelon sont conservés et il est systématiquement proposée une reconstruction mammaire immédiate.
Mastectomie préventive unilatérale
Il est fréquent qu'une mutation BRCA soit décelée après la survenue d'un cancer du sein. La question se pose alors de l'intérêt de réaliser une mastectomie prophylactique de l'autre sein.
La reconstruction mammaire concerne alors le coté ayant déjà été malade et l'autre sein 'sain' dont il faut envisager l'ablation et la reconstruction immédiate.
Dans ce cas, il faut absolument prendre en compte les deux seins et proposer une technique qui pourra être réalisée des deux cotés dans la mesure du possible, de façon à obtenir au final une reconstruction la plus symétrique possible et la plus stable dans le temps. On optera pour deux implants si c’est techniquement possible, ou deux lambeaux.
Mastectomie préventive bilatérale
Dans les cas où les seins ne sont pas malades, mais que la décision de réaliser une mastectomie (ablation du sein) bilatérale a été validée en raison d’un fort risque de développer un cancer du sein (mutations BRCA1, BRCA2), on pourra traiter les deux seins en même temps. On réalisera la reconstruction en même temps que l’ablation, on appelle cela une reconstruction mammaire immédiate ou RMI. L’aréole sera conservée autant que possible.
La technique utilisée dépendra du volume des seins et de l’importance de la ptose mammaire (seins qui tombent).
- Les seins sont petits (bonnet A/B) et ne tombent pas ou très peu : c’est le cas de figure le plus simple. La cicatrice d’ablation du sein sera, soit sous le sein, soit à coté de l’aréole. Pour la reconstruction, toutes les techniques sont possibles : implant mammaire, lambeaux, et secondairement lipofilling.
- Les seins sont de volume moyen (bonnet C/D) avec une petite ptose : c’est le cas de figure le plus complexe. Le principal risque est la souffrance de l’aréole en plus de la souffrance cutanée. La peau va rétracter secondairement, mais initialement elle sera trop grande pour le volume qui sera reconstruit.
- Les seins sont de gros volume (>D) et/ou avec une ptôse importante : un redrapage cutané est nécessaire avec des cicatrices en T inversé. Dans ce cas il est plus raisonnable de réaliser la reconstruction en deux opérations : la première consistera en une réduction mammaire pour diminuer au maximum le volume des seins et redraper la peau en faisant des cicatrices en T inversé, la deuxième intervention permettra de retirer ce qui restera de glande mammaire et faire la reconstruction, par implant ou lambeau.
Attention, il est raisonnable d’admettre qu’une mastectomie ne permet pas de retirer TOUTE la glande mammaire. On estime qu’il reste toujours une petite partie sous la peau, sous l’aréole et vers le creux axillaire.